LETTERHEAD ENTERPRISE

                                  LETTERHEAD ENTERPRISE

Number    : PT                                                  date of the letter 10/19/2015

Appendix :

Subject     : Change Data

Dear,

Chairman of the DPC AKLI .................. ..

In

   The place

With respect,

In connection with the change in our business entities, we hereby submit the data changes to SP-PJT us. The amendments are as follows:

No.	Change	Old company	The new company	Stock code
1.	Name of company	Semen gresik	Semen indonesia	SMGR

We submit the attached :

1. Copy of Certificate of Expertise (SKA)

2. Copy of certificate of incorporation Enterprises / Certificate of Change (to change the director)

3. Copy of Domicile Enterprises (for a change of domicile Enterprises)

4. Original & Copy SP-PJT

5. Copy SBUJK ending in 2006

6. Photograph 3x4 PJT two (2) pieces with blue background.

7. Copy ID PJT

This application we submit for your attention and wish come true this petition we thank you.

                               PT Semen Indonesia (Persero) Tbk.

                                         .................................

                                          Leaders Enterprises

                       (Same as those contained in the applicant SBU)

KOP SURAT BADAN USAHA

 

 KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor             : PT                                                                      tgl surat  19/10/2015

Lampiran         :

Perihal             : Perubahan Data

Kepada Yth,

Ketua AKLI DPC ………………..

Di

   Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

No.	Perubahan	Lama	Baru	Kode saham
1.	Nama perusahaan	Semen gresik	Semen indonesia	SMGR

Terlampir kami sampaikan :

1.     Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)

2.     Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur)

3.     Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha)

4.     Asli & Foto Copy SP-PJT

5.     Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006

6.     Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru.

7.     Foto Copy KTP PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih

PT Semen Indonesia (persero) Tbk.

……………………………

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)